《伤寒杂病论》创造性地确立了"六经分类"的辨证施治原则，奠定了理、法、方、药的理论基础。张仲景所创寒热并用方一直奉为临床治疗寒热错杂症之臬本，开启了临证施用寒热并用法之先河。《伤寒论》诸方中，寒热并用法极具特色，在所列方剂中，寒热并用者竟多达50余首之多。其中妙理奥义，匠心独运很值得后学者拜研。寒热并用法源《素问·至真要大论篇》，其曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”寒热并用包括：内热外寒、上热下寒、上寒下热、寒热错杂、寒热真假等等，现将系列研讨，供大家交流参考。
一、内热外寒
此类代表方有桂枝二越婢一汤，大青龙汤主之，柴胡桂枝汤，白虎加桂枝汤，麻*连翘赤小豆汤等。
1、桂枝二越婢一汤
“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发热，宜桂枝二越婢一汤。”
组成：桂枝芍药甘草各十八铢生姜一两三钱
大枣四枚麻*十八铢石膏二十四铢
煎服：右七味，咬咀。以五升水，煮麻*一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
功用：发汗解表，兼清里热。
主治：太阴病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱，属外感风寒，内
有郁热之轻证
2、大青龙汤
《伤寒论》原文：太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服则厥逆，筋惕肉，此为逆也。
组成：麻*六两桂枝二两炙甘草二两杏仁五十个
生姜三两大枣十二枚石膏如鸡子大碎
煎服：上七味，以水九升先煮麻*减二升，去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升，取微似汗，汗出多者温粉扑之。一服汗出者停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
功效：发汗解表，清热除烦
主治：外感风寒，兼有里热，恶寒发热，身疼痛，无汗。烦躁
以恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦燥，口渴，脉浮紧为辨证要点
桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证的病机均为外有表寒，内有郁热，只是轻重不同。桂枝二越婢一汤治疗小寒闭表兼有轻微的郁热烦躁；而大青龙汤则寒闭表郁及郁热烦躁均甚。两方皆用麻*、桂枝辛温解表，生石膏辛寒清解里热，寒温并用，一开一合，外闭得解，气机通畅，邪有出路。
转载李医生：“如果我们把大青龙汤证看成是，伤寒表实证，外郁甚而内“烦躁”，用麻*汤加石膏清内热除烦躁，再加姜枣一则调和营卫以资汗源，一则内热未伤津化燥用姜枣温脾建胃以防石膏之寒。那么脉微弱，汗出恶风而烦躁，我们可以看成是伤寒表虚证兼内热烦躁，我们就用桂枝加石膏清内热除烦躁，在加麻*助桂枝散寒解肌，又可反制石膏之寒。这就自然成了桂二越一汤了。仲景组方常是对立统一的。如麻*汤与桂枝汤，大陷胸汤与小陷胸汤，桂枝加葛根汤与葛根汤。那么我们可以把大青龙汤于桂二越一汤看成是某方面的对偶统一了。了解了这些，我们就不难看出此处的脉微弱是相对于脉浮紧而言，即脉象比浮紧弱。”
上面这一段话可以帮助我们理解两方的异同和运用，分析讲的非常好！
病案：
患者，男，35岁，西医医生，平时重视保健，爱看中医书籍，知道西药危害身体，副作用大，所以如果有病只服中药治疗，三天前患者因外感风寒出现恶寒发热，流清鼻涕，伴口干渴，自己认为购买“风寒感冒颗粒”服用，病情未见明显好转，随请求中医治疗，现症见：恶寒发热，恶寒重，流*白涕，全身关节酸疼，无汗，口干，时有烦躁，饮食及大小便正常，舌苔苔*稍干，脉浮紧。
病机：风寒束表，郁而化热。
治则：发汗解表，清热除烦。
方药：大青龙汤加减
麻*20桂枝8石膏15杏仁10
辛夷10苍耳子10炙甘草8
生姜10大枣4
一付水煎服，因患者稍微懂中医，又是熟人，处方自己带走取药治疗。三天后患者有来就诊，诉说没有出汗，任然恶寒发热，只是比以前稍微减轻一点，口渴，烦躁稍微减轻，流涕减少。患者自诉，担心麻*量大发汗多，就只用5克，这才明白没有发汗原因，但因内热稍减，调整处方为桂枝二越婢一汤加减治疗：
桂枝10芍药10麻*10生石膏20
苍耳子10甘草10生姜15大枣4
两付水煎服，热粥助汗，避风寒。服后痊愈。
按：大青龙汤运用要注意麻*石膏用量比例，麻*大于石膏，如果比例用反，则无发汗之功。
二、内热外寒
1、麻*连翘赤小豆汤
“伤寒，瘀热在里，身必*，麻*连翘赤小豆汤主之。（）”
组成：麻*二两、连翘（根）二两、杏仁四十个、
赤小豆一升、大枣十二枚、生梓白皮一升。
煎服：上八味，以潦水一斗，先煮麻*再沸，去上沫，内诸药，煮取
三升，去滓，分温三服，半日服尽。
病机：风寒束表于外，湿热蕴郁于内
治法：解表散邪，清热除湿
主治：恶寒发热，无汗身痒，身*，小便不利。
辨证要点：表实无汗、或身*、目*、或身痒者。
注意要点：因处方有麻*，故用于风寒表实证无汗者；因内有湿热故用赤小豆、桑白皮清热利湿，杏仁既可以助麻*解表，又可以宣肺以祛湿。
凡内有湿热，外感风寒且无汗皆可以运用。
运用：1、以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。
2、湿热*疸、小便不利者。
2、柴胡桂枝汤
原文：伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方十二
组成：桂枝一两半芍药一两半*芩一两半
人参一两半炙甘草一两半夏二合半
大枣六枚生姜一两半柴胡四两
煎服：上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
病机：太少两感
治则：和解少阳，兼以解表
主治：太阳少阳合病，伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，表证未解者。
本证为太阳、少阳合病。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床，凡见太、少合病之证，皆可应用。
一切外感发热，寒热稽留不退，或发热数天，先是日晡恶寒，渐渐发热，待天明热退，有轻微口干渴，干呕，或胸闷，舌苔白或薄*，脉浮，或弦者；或胃肠不适，体弱易反复外感；病在表里之间，营卫失和，可借此方透邪外达；皆可用本方进行治疗。
3、白虎加桂枝
《金匮要略·疟病》第4条：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。
组成：知母六两，甘草两两（炙），石膏一斤，粳米两合，桂（去皮）三两。煎服：右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
病机：寒热夹杂的表寒里热证
治则：清热通络止痛
主治：温疟。其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕。
身体灼热，烦躁，脉洪大当为白虎汤证，头疼身痛则是桂枝证。因用白虎汤做底方，所以本证内热病机为阳明经气分证，外寒则是寒邪伏于筋脉骨节而至筋脉骨节烦疼，故加桂枝以逐之。
凡出现阳明经证而兼外寒所致身体关节烦痛者皆可以运用。
病案：
患者，男，10岁，发热数天，服西医发热反复，虽请求中医治疗。症见：发热怕冷，鼻塞，身困无力，头蒙，四肢关节疼痛，因服西药后时有干呕，纳差，大小便正常，舌淡苔稍*，脉浮数。
病机：太阳风寒失治误治，入里至少阳，出现太少合病。
治则：解表散寒，和解少阳
方药：柴胡桂枝汤加减
*参10g桂枝10g芍药10g
柴胡15g*芩10g辛夷10
炙甘草6g大枣4枚生姜10g
三付水煎服，避风寒，紧辛辣油腻，服后痊愈。
病机方药对症时，效果是很好的。
三、上热下寒、
1、胸隔有热，中焦有寒
伤寒．医以丸药大下之．身热不去．微烦者．栀子干姜汤主之．”
组成：栀子（十四枚擘）干姜（二两）上二味．
煎法：以水三升半．煮取一升半．去滓．分三服．温进一服．得吐
者．止后服．
治法：清上热，温中寒。
主证：胸隔有热：身热，微烦，舌红，苔*，脉弦数。
中焦寒：腹满或腹痛，食少便溏．
栀子清上，干姜温中，药性虽异，但栀子之寒不碍干姜之温，干姜之热亦无妨栀子清热，寒热同化，而功则合奏，此则寒热并用不二之法。正如陈蔚所说：“心病而烦，非栀子不能清之，脾病之寒，非干姜不能温之”
2、*连汤
原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛．欲呕吐者，*连汤主之。（）
方药：*连三两炙甘草三两干姜三两
桂枝三两人参二两半夏半升
大枣十二枚
煎服：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。
病机：胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。
治则：清上温下，和中降逆
主治：胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。
热在胃则呕吐，*连主之；寒在肠则腹疼，干姜、桂枝主之。诸凡寒热错杂之吐泻腹疼，均可用本方化裁。如适当加减，可以治诸多胃肠寒热错杂疾病。
3、麻*升麻汤
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻*升麻汤主之。(《伤寒论》条)
组成：麻*二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢*芩十八铢萎蕤十八铢芍药六铢天冬六铢桂枝六铢茯苓六铢炙甘草六铢石膏六铢白术六铢干姜六铢
煎服：上十四味，以水一斗，先煮麻*一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米，令尽。汗出愈。
病机：邪陷阳郁，肺热脾寒
功效：发越郁阳，清肺运脾。
主治：手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至。
肺热用知母、石膏、*芩清之；脾寒用桂枝、干姜温中通阳；其它诸药根据病机而设之。诸药合补、泻、寒、温、宣、散于一体，补而不敛邪，散而不伤阴，药效互补，充分发挥清上温下、滋阴和阳，发越郁阳之功。本方用药特点有二：其一，药味多。集宣、散、清、温、补、泻之品于一方，以适应复杂之病情；其二，剂量小而重点突出。其中麻*用量最大，为二两半，以寓宣散为主之义，余药量小，又利于发散阳郁而防伤阴液之弊。故服药后，宣散而致“汗出”，从而达到交通表里上下，既济阴阳水火之效，则其病可愈矣。
本证以邪陷阳郁，肺热脾寒为病机，以邪陷而阳郁不达四末，所以手足厥冷，下后阴阳两伤，阴伤而肺热络痹，则咽喉不利、唾脓血上热证；阳伤则脾寒气陷所致泄利不止的下寒证为审证要点。
四、寒热错杂
1、半夏泻心汤
组成：半夏半升*芩干姜人参
炙甘草各3两*连1两大枣12枚(擘)
煎服：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一
升，日三服。
病机：寒热错杂，中焦痞塞
治法：和中降逆消痞
主治：心下痞、但满而不痛、呕、肠鸣是本方方证识别的关键。
寒脘腹冷痛、泄泻等，干姜治之；
热口干口苦、舌淡苔*、脉数等，连、芩治之；
寒热错杂则痞满，寒热同治。
实际心下痞满是以上诸药“辛开苦降甘调”共同作用的结果。心下痞满一般不用参、草、枣，但此处运用，既可以温补脾胃气虚，又可以借藉恢复脾胃之运化功能，使之恢复正常。
运用注意要点;
1）、半夏量最大，*连量偏小；
2）、重视*连、干姜用药特色，此两味中药是我治疗脾胃病（包括肠道）之要药，重在两味药的量的适当调整；
3）、重视煎法：去渣再煎，取和解之意；
经方也需要根据病机变化而作适度调整，如生姜泻心汤、甘草泻心汤等寒热错杂证；
4）、重视合方的运用，扩大运用范围。
2、乌梅丸
组成：乌梅三百枚细辛六两干姜十两*连十六两当归四两附子六两，炮，去皮蜀椒四两，出汗桂枝去皮，六两人参六两*柏六两
煎服：上十味，异捣筛、合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
病机：寒热虚实错杂夹风
治则：寒热并用、温补兼施，扶正驱蛔
主治：蛔厥，久利。现已延伸扩展治疗许多疑难病症。
前贤对本方应用范围：
1、脏寒．蚘虫动作，上入隔中，烦闷呕吐，时作时止，得食即呕，常自吐蚘，谓之虫厥。（局方）
2、治胃府发咳，咳甚而呕，呕甚则长虫出。（医方集解）
3、腹痛饮冷，睾丸肿痛，巅顶痛。（伤寒类方汇参）
4、反胃之坏证，以半夏干姜人参丸料，送下此方有奇效。（勿误药室宝函口诀）
5、治产后冷热痢，久下不止。（圣济总录）
乌梅丸除对上述病证有效外，尚可治噤口痢、吐酸吞酸，寒呕、阴阳易等病证，也有一定的效果。
病案一
患者，男，12岁，不明原因出现时而烦躁，时而安静，已经一月有余，在前期家人没有引起重视，西医检查无任何异常，服抗精神类药治疗无效，经介绍来我处请求中医治疗。现症见：不愿说话，面色发青，手脚发凉，饮食及大小便正常，舌淡苔*稍白，脉沉弦。
病机;时而烦躁，时而安静,面青，以厥阴阴阳气不相接，厥阴夹风处理
治则：扶阳祛寒，协调阴阳
方药：乌梅丸
给予乌梅丸中成药，一次一丸，一天三次，服五天后病情就明显好转，服20余天痊愈。
按：《伤寒论》条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上扰入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
《金匮?趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”
此两个条文皆提到“令病者静，而复时烦者”，仅参考这一句话，加之面色青属于肝所主，用乌梅丸主之，紧扣病机，效果理想。
病案二
1、胃腕胀满
患者，女，37岁，胃腕部胀满月余，按压不适，微微作痛，纳差，大小便正常，例假正常，白带稍多偏*，舌淡苔微*腻，脉弦稍数。
病机：脾胃气滞，痰热郁阻
治则：和中理气除痞，清痰热开结
方药：半夏泻心汤和小陷胸汤加减
茯苓15g，旱半夏15g，干姜5g，
*连8g，炒枳壳15g，栝楼10g
五付水煎服，同时禁油腻辛辣生冷，服后病祛七八，后巩固愈。
五寒热真假
1、真寒假热通脉四逆汤
原文：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”
组成：炙甘草二两生附子大者一枚破干姜三两（强人可四两）
煎服：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。原方加减：面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。
病机：阴盛于内，格阳于外
治则：破阴回阳，通达内外
主治：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。
此病机为真寒假热，寒盛于内，格阳于外。
真寒则：怕冷，喜热饮，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，或利止脉不出者。
假热则：身反不恶寒，其人面色赤，面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证，或咽痛但不红。
从加减看：
加人参是通脉；
加葱茎是通阳；
加生姜是治呕；
加芍药是缓急止痛；
加桔梗，即利咽开结，也是咽部引经药。
2、真热假寒
邪热内盛，阳气郁闭格阴于外，以四肢厥冷，恶寒甚至寒战，但口渴喜冷饮，胸腹灼热，烦躁不宁，便秘尿*，舌红苔*，脉弦数。如果内实者，宜择用大承气汤，内不实者，以白虎汤。
病案：
患儿，男，1岁零两个月，腹泻十余天，在医院输液治疗。近两天又患发热，家属甚是着急，医院诊断为婴儿腹泻，病情缓解不是太理想。同病室家属提醒，是否可以用中药治疗？患儿家属这才想到中医。邀我会诊，建议如下：患者腹泻阴阳两伤，需要综合治疗，艾灸神阙穴、关元、足三里、三阴交等，同时配合中药治疗，处方如下：人参3，附子,5，干姜5，赤石脂10，炙甘草5、葱白为引，水煎服，缓慢间断喂下，第二天发热缓解，腹泻逐渐好转，后调理痊愈。
按：本证病机间断，只是患者家属一直用西药治疗，根本没有想到中医来治疗，所以迁延病重至此。本证处方为通脉四逆汤和桃花汤治疗而癒。
经方临证苑：jflz
杨兆林老师
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇