阴证疮疡的治疗
疮疡局部辨证首辨阴阳，是中医皮外科泰斗赵炳南名老中医的学术思想之一。吕培文老师秉承赵老的辨证思想，强调在治疗疮疡疾患时首先需分清阴阳辨证，然后方能准确地立法处方。阴证疮疡的特点是起病较缓、病程长，难消、难溃、难敛、多逆；疮形平塌散漫，隐痛或不痛，皮色或紫暗或沉黑或不变，不热或微热；溃则脓汁稀白或如败絮，常见气血两虚的证候。对于此证型的外治应当采取温性药物进行治疗。外科疮疡的发展过程分为初期、成脓期、溃后期三个阶段。在治疗上对应不同时期疮疡的症状特点，传统上采用消、托、补三法。
一、阴证肿疮初期
阴证肿疮初期*邪集聚，寒凝形成肿疡，内服多采用阳和汤，以温经通阳、散寒化痰。但证见阴虚有热者，不可施用本法，因温燥之药能助火劫阴，若用之不当，能造成其他变证。
外用可采用阳和解凝膏，性偏温热，功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络。使用回阳玉龙膏以温经散寒、活血化瘀。回阳玉龙散则以醋或酒调之，以醋调者，取其散瘀解*；以酒调者，取其助行药力。阴*内消散、桂麝散、黑退消以温经活血、破坚化痰、散风逐寒。红灵酒性偏温热，功能活血消肿止痛，用于冻疮和脱疽未溃之时。
阴*内消散（《外科正宗》）
樟脑12g，雄*、川乌、穿山甲、轻粉、阿魏（瓦炒去油）各9g，麝香、牙皂、高良姜、制乳香、制没药各6g，丁香、肉桂、白胡椒各3g。
掺于药膏贴敷患处。
温经散寒、化痰软坚、散结消肿。
阴证肿疡，一切阴疽未溃者。
红灵酒（《中医外科学讲义》）
当归、肉桂各60g，红花、干姜、川椒各30g，樟脑、细辛各15g，95%酒精mL。
外涂患处或蘸药揉擦。
活血、消肿、止痛。
脱疽、冻疮等。
二、阴证疮疡成脓期
成脓初期溃脓少，或脓水清稀，或坚硬不软，可采用托里消*散治之。药物组成为人参、*芪、白术、茯苓、甘草以益气分，当归、川芎、白芍以滋血分，金银花、白芷以解*，还有皂角刺、桔梗，包含了中医“托”和“透”的治疗思想。托法（*芪、当归）流通气血，防止*邪内陷；透法（白芷、皂角刺）透脓而载*外泄，是中医治疗“疮疡”的代表性方剂，临床应用取得了良好的疗效。托里消*散治疗符合气血亏虚、邪*滞留不去的痘疹、疮疡、痈疽，其主要应用于肿疡尚未成脓时促其成脓或消退，或溃后肿不退者以促其消散，或溃后脓水清稀不愈以促其愈合。
成脓期的阴证疮疡可采用咬头膏蚀破疮头，促进排脓，亦是托*外出之意。采用生肌玉红膏，活血解*、祛腐生肌、止痛，用于一切溃疡腐肉未脱，新肉未生，或久不收口者。提脓袪腐药是透托法的代表药物，能使疮疡内蓄之脓*早日排出，腐肉迅速脱落，适用于*气虽盛而正气未衰者，疮疡在溃破之初，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段。白降丹属于腐蚀药，亦具托脓外出功能，可以直接点涂疮顶代刀破头，用于脓成不溃者；或做成内裹药线插入疮口，使疮口开大而脓腐易出，用于溃疡疮口太小、脓腐难去者。
托里消*散（《外科正宗》）
人参、*芪、川芎、当归、炒白芍、白术、茯苓、金银花各3g，白芷、甘草、皂角刺、桔梗各1.5g。
水煎服。
补益气血、托*消肿。
疮疡体虚邪盛，脓*不易外达者。
咬头膏（《外科全生集》）
巴豆6g，铜绿、松香、乳香、没药、生木鳖子、蓖麻仁（去尖）、杏仁各3g，白砒0.3g。
制丸，放于膏药上，贴于疮疡中心。
有腐蚀之功。
疮疡已成脓而不能自破者。
生肌玉红膏（《外科正宗》）
当归、白蜡各60g，甘草36g，白芷15g，血竭、轻粉各12g，紫草6g，麻油mL。
将膏均匀地涂在纱布上，敷贴患处。
活血祛腐、解*镇痛、润肤生肌。
疮疡溃后脓水将尽、烫伤、肉芽生长缓慢者。
白降丹（《医宗金鉴》）
火硝、食盐、白矾、皂矾各45g，水银30g，硼砂15g，朱砂、雄*各6g。
疮大者用0.15~0.18g，小者0.03~0.06g，清水调涂于疮头。
腐蚀、平胬。
溃疡脓腐难去，或已成瘘管；肿疡成脓不能自溃；疣、痣、瘰疬等症，外敷消散药物效果不佳者。
三、阴证疮疡溃后期
在溃后期，阴证溃疡典型表现为疮面有灰褐色污秽，疮形平塌，无新生肉芽。疮周皮色淡暗，遇凉有酸痛或抽痛，分泌物清稀，或如粉浆。阴证溃疡久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，复染邪*，治疗应遵循辨证施治的原则。由于疾病对机体不断地耗竭，致使整体呈现虚象，此时补法成为疮疡后期的重要治法，治以补养气血，恢复正气，生皮长肉，使之愈合。
赵炳南先生以天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤为基本方药调和阴阳。方中天仙藤、鸡血藤性温通，活血养血、舒筋通经，可治在下的腰膝酸软、麻木瘫痪、月经不调；首乌藤性平，养血通络，引阳入阴；钩藤性凉，透发邪热，能在上清热平肝、定惊除眩。四药凉温同用，承上启下，养血活血，温经清热，共奏调和阴阳之功。
王玉章教授主张整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治相结合，在外科各种疾病的辨证、立法、方药中尤其注重扶助中土、固护脾胃，消中有补，补中有消，当温则温，当寒则寒，凡是病情迁延不愈，气血阴阳亏虚者均以补法促进生肌长肉。针对阴证疮面，在临床治疗中首选回阳生肌汤口服。回阳生肌汤中*参、茯苓、白术、山药等助气，“气为血之帅”表现为气能生血、气能行血、气能摄血，气足则能推血行，促血生，故方以四君子汤加助肾阳药，如肉桂等，健脾益肾，待阳气旺盛，阴血化生之源充足，则腐肉易消、新肉易长、疮面易敛。此外，其病多兼有湿邪，故方中以防己、木瓜等祛湿通络之品达到标本兼治的效果。
吕培文教授提出阴证疮疡的发展是正邪两方斗争的结果，邪气壅盛是外因，正气不足是内因。在外科疮疡的治法中，最为关键也最难掌握的是“托法”。在肿块形成—化脓—破溃—愈合过程中，要注意应用缓托、稳托之法。尤其是运用托法的方法和时间，均关系到疮疡的修复与转归。在具体操作时应该将局部辨证与整体辨证相结合，辨别“稳托”或“缓托”。如疮疡急性期将过，已渐破溃，但脓出不畅，创周皮色暗红，创周组织尚硬，疼痛不减，病人气血不充沛，可采用半托半消法。即消肿托*，因势利导，疮周炎症能消则消，疮中有脓，能托则托。这样可缩短疗程，免伤正气。脾肾阳虚证是慢性皮肤溃疡的证型之一，回阳生肌为基本治疗法则。
此外，依据可见的伴随症状，可加减相应的方剂配伍。伴短气、语声低微、疲倦乏力、自汗、饮食不振、舌淡苔少、脉虚无力者属于气虚型，治以补气为主，方选四君子汤。伴面色苍白或萎*、唇色淡白、头晕眼花、心悸不寐、脉细无力者属于血虚型，治以补血为主，方选四物汤。气血两虚者宜气血双补，方选八珍汤。伴口干咽燥、耳鸣目眩、手足心热、午后低热、形体消瘦、舌红少苔、脉细数者属于阴虚型，治以滋阴法，方选六味地*丸。伴大便溏薄、小便频数、肢冷自汗、少气懒言、倦卧嗜睡、舌淡苔薄、脉微细者属于阳虚型，治以温补阳气之法，方选附桂八味丸或右归丸。伴纳呆食少、大便溏薄、苔薄质淡、脉濡者属于脾虚失运型，治以理脾和胃，方选异功散。伴胸闷欲恶、胃纳不振、苔薄*腻、脉濡滑者属于湿浊中阻型，治以和胃化浊法，方选二陈汤。伴口干不欲饮、舌质光红、脉细数者属于胃阴不足型，治以养胃生津，方选益胃汤。
溃后期正气虚而*势盛，阴证疮疡久不收口，多表现为慢性溃疡。此时若腐肉难脱，新肉不生，外用药物可采用回阳玉龙散，温阳活血、祛腐生肌，回阳玉龙散为祛腐生肌药的代表，属补托法，不仅能促使脓腐液化脱落，还能改善溃疡局部血液循环，促进新肉生长，补托兼备，适用于阴证溃疡见腐肉难脱，肉芽暗红或腐肉已脱，肉芽灰白，新肉不长者；若溃疡腐肉已脱，脓水将尽，可采用八宝丹使疮口尽快愈合；生肌白玉膏以润肤生肌收敛为长，必待溃疡腐肉已尽方可使用；红油膏具有防腐生肌功效，适用于溃后期溃疡；若虚证溃疡偏于阳虚者，采用回阳生肌散，功能回阳生肌、止痛收敛，适用于脓水清稀，久不收口者。
关于外科难愈性溃疡中的阴疮，吕培文教授总结多年经验认为是脾肾不足，肾精之虚衰。在慢性皮肤溃疡的形成机制中，正气盛衰至关重要。而所谓正气包括卫气、营气、肾精。正气充盛邪不入内；正气损则邪气侵于肉膜；正气衰则邪气陷，入于脏腑，消磨邪气，邪尽乃止。尤其肾精为正气根本，回阳生肌法就是运用温补脾肾阳气的方法治疗肾精虚衰，肾精亏耗可通过补脾，后天补先天的办法治疗。糖尿病足在溃疡清创术后，不但没有起到祛腐消炎作用，反而局部变黑，甚至干枯、紫暗，说明无论从整体还是局部上看均出现肾精消耗致虚衰，此乃气血双败之象。故无论是整体治疗的立法用药，还是局部疮面的外治方法均应采用益气健脾、温肾回阳之品，方可救逆。
八珍汤（《正体类要》）
地*15g，当归、白术各10g，茯苓、白芍各8g，川芎、甘草各5g，人参3g。
水煎服。
补气补血。
疮疡、皮肤病之气血两虚者。
六味地*丸（《小儿药证直诀》）
熟地*g，山萸肉、干山药各g，丹皮、茯苓、泽泻各90g。
每日服9g药丸，淡盐汤送下，或水煎服。
补肾水，降虚火。
肾阴亏损、头晕耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗遗精、消渴等。
附桂八味丸（即桂附地*丸）（《金匮要略》）
熟地*g，山药64g，山茱萸64g，牡丹皮、泽泻、茯苓各48g，附子、肉桂各16g。
每服15丸，用酒送下，加至20丸，每日3次。
补肾助阳。
肾阳不足，腰膝酸痛者。
右归丸（《景岳全书》）
熟地*g，菟丝子、鹿角胶、枸杞子、炒山药、盐杜仲各g，山茱萸（酒炙）、当归各90g，炮附片、肉桂各60g。
蜜丸口服，每日1~2次，每次9g，或水煎服。
温阳补肾。
疮疡、皮肤病肾阳不足者。
异功散（《小儿药证直诀》）
人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮各等份，生姜5片，大枣2枚。
日服1剂，水煎取汁，分2次服。
益气健脾、行滞。
脾胃虚弱，中焦气滞，饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻。
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）
陈皮、半夏各15g，茯苓9g，炙甘草4.5g。（生姜7片，乌梅1个）
水煎服。
燥湿化痰、理气和中。
疮疡痰浊凝结之证。
益胃汤（《温病条辨》）
麦冬、细生地各15g，沙参9g，玉竹（炒香）4.5g，冰糖3g。
水煎服。
养胃益阴。
疮疡、皮肤病属胃阴不足者。
八宝丹（《疡医大全》）
象皮、琥珀、龙骨、轻粉各4.5g，珍珠3g，牛*1.5g，冰片0.9g，炒炉甘石9g。
掺于患处。
生肌收口。
溃疡脓水将尽，阴证、阳证均可。
生肌白玉膏（经验方）
熟石膏9份，制炉甘石1份，凡士林。
将膏少许均匀涂抹于纱布上外敷。
润肤、生肌、收敛。
溃疡腐肉已尽，疮口不敛者。
红油膏（经验方）
凡士林g，九一丹30g，东丹（广丹）4.5g。
将药膏均匀涂抹于纱布上，敷贴患处。
防腐生肌。
溃疡不敛，烫伤、创伤等创面较大者。
回阳生肌散（《赵炳南临床经验集》）
乳香30g，琥珀7.5g，京红粉3g，人参、鹿茸、雄*各1.5g。
薄撒于疮面或制药捻用。
回阳生肌、止痛收敛。
阴疮久不收口。（原文的相关参考文献略）
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内补*芪汤（温补气血，生肌敛疮）
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本文摘自《疮疡生肌理论的中医研究》
作者：李萍；编辑整理/刘继芳
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