中医治法与方剂（陈潮祖）解龙胆泻肝汤
龙胆泻肝汤《医宗金鉴》
组成：
龙胆草三钱生地五钱当归三钱柴胡三钱
木通四钱泽泻三钱车前子四钱栀子三钱
*芩四钱甘草一钱
功效：清泻肝火
主治：肝经实热，胁肋疼痛，口苦，目红肿痛，眩晕，头痛，耳聋，耳肿；或者肝经实热下注，小便淋涩作痛，阴肿，阴痒，带下臭秽、稠粘，舌红苔*，脉弦数有力。
方义：本方所治诸证，属于肝经实（湿）热机理。肝开窍于目，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝火上攻，故目赤肿痛，眩晕，头痛。肝与胆为表里，胆属少阳，少阳经脉入耳中,循胁肋，肝胆热盛，清窍闭塞则耳聋，耳肿；热壅经脉则胁肋疼痛。肝经之脉络阴器，湿热下注则小便淋涩作痛，阴痒阴肿，带下稠粘臭秽。
肝经实热，法当清泻肝火，方中龙胆草既能泻肝胆实火，又能除下焦湿热，是本方的主药。*芩、梔子助主药泻肝胆之火，泽泻、木通、车前助主药清利湿热。火盛恐伤阴血，所以配伍生地、当归滋养阴血。甘草和中解*，又能防止胆草、*芩等苦寒伤胃。肝喜条达，故佐柴胡疏达肝气。本方是苦寒直折，泻肝火而清利下焦湿热之剂。
参考：本方可用于顽固性偏头痛，头部湿疹，急性角膜炎，虹膜睫状体炎，前房积脓，外耳道合并蜂窠织炎。及泌尿生殖系炎证，如肾盂肾炎，急性膀胱炎，尿道炎，外阴炎，睾丸炎，腹股沟淋巴腺炎，以及妇女湿热带下、外阴肿痛等，都可以加减使用。
干祖望临床应用龙胆泻肝汤医案（慢性化脓性中耳炎）
案一：
叶某,女,23岁。年10月31日诊。南京。
右耳流脓流水10年多,时干时作,有些疼痛。此次流脓已1周,听力自觉似乎没有下降。
检查:右鼓膜大穿孔,有肉芽在鼓室,脓性分泌物很多。舌薄苔,脉小弦。
医案:肝胆湿热,脾土内亏,耵耳经常发作。治以清热凉肝,稍佐醒脾。不过无法根治,除非乞灵于手术。
龙胆草3g山栀10g*芩3g当归10g
夏枯草10g菊花10g金银花10g苍术6g
川*柏3g甘草3g
7剂煎服
二诊,年11月19日诊。
药进7剂,分泌物接近没有。
检查:鼓膜大穿孔,一在前上,较大;一在后壁,较小。分泌物接近干燥。舌薄苔,脉细。
医案:脓已收敛,溃孔难填,取扶正法。
*参10g白术6g茯苓10g车前子10g
山药10g苡仁10g川*柏3g夏枯草10g
当归10g甘草3g
7剂煎服
案二：
陈某,男.51岁。年10月25日初诊。南京大学。
病发轫于10年之前,左耳大衄,当时诊断为“肉芽”,做手术而愈。年两度大衄,治疗而痊。第3次在初夏又大衄，从此血止而渗液,至今未涸,时多时少。最近分泌物少些,但作痒,听力下降。
检查:左鼓膜未见明显穿孔,浑浊,标志不清。舌薄苔,脉平。
医案:前医之药,恰到好处。应作曹随。唯以性而言对症；以量而言,远似未及。今改水药。
龙胆草3g山栀10g柴胡3g当归10g
夏枯草10g川*柏3g苍术6g苡仁10g
苦丁茶10g山药10g
7剂煎服
二诊,年11月8日诊。
药已进服7剂,分泌物少些,左耳作胀,有时还有些痒,偶有针刺感。
检查:左鼓膜浑浊,隐性穿孔在前上方,尚干燥。舌薄苔,脉平。
医案:水剂龙胆泻肝,获效也感满意。脓积中耳,虽然引流特殊,但其理符于外科,宗外科处理。
金银花10g川*柏3g菊花10g地丁10g
蚤休10g苍术6g陈皮6g半夏10g
土贝母10g甘草3g
7剂煎服
三诊,年11月22日诊。
又进7剂无疗效。分泌物未见减少,仍有胀感,胀甚则有沉甸感,偶而针刺感仍然。
检查:耳部检查同上诊。舌薄苔,脉平偏细。
医案:取清肝有效于前,不能以清肝有效于后,盖病程进展,证有不同,刻舟求剑,事难允许。取用二妙加味,更味同嚼蜡。以理推揆,分泌之物,总是败津腐液产物,二妙无效,良以治标而未及其本。治本之药可取培土健脾,以控制分泌。若分泌物有时出现锈色,则稍参清解。
*参10g升麻3g白术6g茯苓10g
陈皮6g半夏6g山药10g金银花10g
地丁10g甘草3g
7剂煎服
四诊,年12月10日诊。
六君加升提药之后,脓液已少,痒也不多。一贯耳内之胀难除(过去一胀即有脓,这次胀而无脓)。左侧颈部有紧张感,伴有胀痛。
检查:左耳同上诊,干燥。舌薄白苔,脉平。
医案:渗液得扶正而涸敛,症属于虚。刻下左颈牵制,已投石有路,酌取四物。
升麻3g*参10g白术6g鸡血藤10g
茯苓10g陈皮6g当归10g络石藤10g
白芍6g丹参10g
7剂煎服
五诊,年1月17日诊。
药已进21剂,脓涸干燥期竟然达匝月之久,为过去所未有。唯左颈之胀改善不多。
检查:耳内已干燥。舌薄苔,脉平。
医案:对症之药,不宜更章,只能深入。左颈牵制,迟迟难去,似可酌改一二。
升麻3g*参10g紫河车10g白术6g
茯苓10g陈皮6g怀山药10g地丁10g
枳壳6g甘草3g
?《伤寒论》第65条茯苓桂枝甘草大枣汤各家解说
《伤寒论》条文
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
曹颖甫《伤寒发微》
水气凌心为悸，《伤寒》、《金贵》之通例也。发汗过多，虚其心阳，水气乘虚上僭，则心下悸欲得按。若于发汗之后，虚阳上吸，牵引水邪上僭，脐下悸欲作奔豚，病虽不同，其为水邪上僭则一，故心下悸欲得按，则用桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚，则用茯苓桂枝甘草大枣汤。皆所以培养脾胃而厚其堤防，使水气不得上窜，但此二方，皆为汗后正虚救逆之法，而非正治,是故《金匮·痰饮篇》“心下痞，膈间有水气，眩悸者，则宜小半夏加茯苓汤。”“脐下悸，吐涎沫，颠眩者，为有水，则宜五苓散。”直折其水气而使之下行，病根已拔，更无须甘温补中，此虚实之辨也（心动悸则用炙甘草汤，此证心下悸，甘草亦当炙）。
79版《伤寒论选读》
①奔豚：豚即猪。奔豚是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽,痛苦异常,时发时止的证候,因而作为病名用。
汗后心阳虚欲作奔豚的证治。
发汗后,虚其心阳,心火不能下蛰于肾,肾水无以蒸化,则水停下焦,复有上逆之势,故脐下筑筑然跳动,如奔豚之将作。
温通心阳,化气行水。
?大塚敬节《临床应用伤寒论解说》
发汗后，以前的病证基本上消失，随后出现脐下明显悸动，表现出形成奔豚病的倾向。此为茯苓桂枝甘草大枣汤主治之证。
茯苓桂枝甘草大枣汤应用指征为，脐周部位出现明显悸动，自觉有物向胸部突起而上冲。经常应用于歇斯底里、小儿自体中*症、神经症等疾病。有时脐部悸动向上突起上冲至心下部，引发一时的失神状态，或者引起痉挛，导致人事不省的出现。有时悸动伴有腹痛，剧烈时整个腹部均有悸动、脐下胀满、上冲至心下部，伴随头痛、眩晕等症状。或者出现气郁状态，主诉肩背拘强，腰痛。这些均为苓桂甘枣汤的应用指征。
?《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述心阳不足,镇摄无权,欲作奔豚的证治。
“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走,如豚之奔,其气所过之处,会出现许多症状。如果气到了胃脘,就会感到胃脘胀满;到了胸部,就会感到胸闷心悸;到了咽喉,就会感到憋闷窒息欲死,甚至冷汗淋漓;有的还可上冲至头部,就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了,则诸证尽失。这个病时发时止,呈阵发性发作,间歇期则多无所苦,其病因多为中,上焦阳气不足,下焦水寒之气上犯,即水来克火,阴来搏阳所致。
所谓“豚”,就是指小猪。以豚命名,一是说气的上冲有如小猪奔跑,一是因为豚为水畜,借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作,所以就有“奔豚”之称,比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状,也即“欲作奔豚”,是水与气相搏于脐下,欲上冲而未冲之证。在生理情况下,心为五脏六腑之大主,为阳中之太阳,坐镇于上,普照于下,使下焦水气安伏不动。脾为中土,运化水湿,像堤坝居中,可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。如果过汗损伤心脾之阳,或素体心脾阳虚,心阳不能坐镇于上,脾土不能守护于中,下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动,乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐水降冲,防患于未然。
茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方,辛甘合化为阳,以补心阳之虚。茯苓甘淡,健脾气,固堤坝,利水邪,行津液,还可安*魄,养心神。用量达到半斤,又将其先煎,目的就在于增强健脾利水的作用,以制水于下。大枣健脾补中,使中焦气实,堤坝坚固,以防水气上泛。由于是水气为患,故用甘烂水而非普通水煎药,以防助邪之弊。甘烂水,也叫“甘澜水”或“劳水”。据考证,《内经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。
尤在泾《伤寒贯珠集》
发汗后，脐下悸者，心气不足而肾气乘之也。奔豚，肾之积，发则从少腹上冲心胸，如豕之突，故名奔豚。又肾为水脏，豚为水蓄，肾气上冲，故名奔豚。茯苓能泄水气，故以为君，桂枝能伐肾邪，故以为臣。然欲治其水，必防其土，故取甘草、大枣，补益土气为使。甘澜水者，扬之令轻，使水气去，不益肾邪也。
成不居