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主持人说
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讨论一则经方医案张某，女，28岁。年11月25日初诊。
主诉：阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。
证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。
处方：生麻*3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂，水煎服。
年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。
处方：生麻*3g，炒杏仁12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗12g，生甘草6g。5剂，水煎服。
药后无不适，停药。
讨论：
本案为临证常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
1用脏腑辨证咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。
我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
2用六经辨证咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。
那么，究竟该属六病中的哪一病呢？
也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。
有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！
这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
3用方证对应本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。
通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干、咽燥等反应。
本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物，也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说，“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻*之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻*汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻*为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻*味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻*为君。”
既然方中以麻*为君药，那么麻*的用量理应不少于他药。原方剂量为麻*、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻*在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
如果在本案中，依上述用法，麻*在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。
为什么？因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻*、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。
为什么？因为本案属内伤病，所用小青龙汤已非原方，而是剂量上做了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。
而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
版权声明本文选自《读方思考与用方体会》（中国中医药出版社出版，高建忠著），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（