桔梗、枳壳、配伍、应用
气的运动称为气机。气化运动是以气机的升降出入为具体体现的。在《素问·六微旨大论》中说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤微。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”又说：“上下之位，气交之中，人之居也。”《素问·宝命全形论》亦称：“人以天地之气生，四时之法成。”可见气机升降出入是普遍存在的现象。人生活于天地之间，与天地之气相交通，故而人体的气化运动也是遵循升降出入的规律性的。《素问·举痛论》中称：“百病生于气也。”因此，气机的运行发生障碍即导致疾病的发生。
桔梗，《本经》载其“味辛，微温”。《本经》中尚未区分枳实与枳壳，至宋代《开宝本草》始分“积之小者为枳实，大者为枳壳，枳壳苦、酸、微寒”。《素问·阴阳应象大论》中称“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。二者一辛一苦，辛开苦降，通达运转全身的气机。*宫绣在《本草求真》中记载桔梗“可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泻峻下之剂，至于至高之分成功，俾清气自得上升，则浊气自得下降”，“枳壳苦、酸、微寒，功专下气开胸”。桔梗、枳壳二味一升一降，升降相宜。桔梗辛开升提，枳壳苦泄沉降，使清气得以上升，浊气得以下降，气机的升降出入运动得以正常。《本经》载“枳实，利五脏”，《别录》亦载桔梗利五脏肠胃。二者调理气机的升降出入，使气机得以上下内外通达，故五脏之气亦得以通利也。
桔梗、枳壳在历代医家临证中的运用较为广泛，涉及到外感病、内伤病、杂病等诸多方面。
1.古代医家在临证中对桔梗、枳壳的运用
仲景《金匮要略》所载排脓散，方中有枳实十六枚、芍药六分、桔梗二分，方中枳实破气行滞，芍药和营除血痹，可化瘀行滞，排脓去腐，方中以桔梗，枳壳调理气机。气化则湿化，以助排脓之用。
宋代钱乙《小儿药证直决》中败*散，主治气虚之人外感风寒湿邪。方中二活通治一身上下之风寒湿邪而为君，前胡祛痰，茯苓渗湿，更佐以桔梗以升气，枳壳以降气，共为佐药以理脾肺而畅胸膈，祛痰湿而止咳嗽。此中桔梗、枳壳为调气机升降以理气化湿透邪于外的重要药对。
宋代《太平惠民和剂局方》参苏饮，益气解表，祛痰止咳。治疗外感风寒内有痰饮证。方中伍以桔梗、枳壳而治疗表气不合，影响里气的胸膈满闷。全身气机通畅则表邪易解，痰饮自化也。
清代吴鞠通《温病条辨》杏苏散方中，用桔梗、枳壳各二钱以宣利肺气，治疗外感凉燥证。
清代薛生白在《湿热论》中治“湿热证，初起发热，汗出，胸痞，口渴，舌白，湿伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果半夏、干菖蒲、六一散、佩兰等味。桔梗、枳壳在大队的芳香化湿药中升降气机，使气畅而湿得化。
清代王清任《医林改错》血府逐瘀汤用桔梗一钱半以开宣肺气，载药上行，合枳壳二钱，一升一降，开胸行气，用于治疗胸中血瘀之证。颅之顶盖为升降节点，王清任称“灵机记性在心不在脑”，因此王清任在血府逐瘀汤治证中多次提到主神志异常，如头痛、心里热、急躁、夜眠梦多、不眠、小儿夜啼、心跳心惊、夜不安，桔梗、枳壳使清气得以上升，浊气得以下降是治疗神志异常的作用机理。
清代俞根初《重订通俗伤寒论》中柴胡达原饮用二者治疗邪伏膜原，胸膈痞满证。还有柴胡枳桔汤为治疗外感初传少阳，寒热往来，胸胁痞满，或痛或呕，或哕者，其以柴芩和解少阳，枳壳、桔梗、新会皮、半夏，理气化痰，开达上中二焦之壅滞为臣。从以上二方可见，桔梗、枳壳在少阳病中通过调节全身气机升降而达到使少阳枢机得转之功。
2.近代医家在临床病证中对桔梗、枳壳的运用
《丁甘仁医案》载：章左，感受时气之邪，袭于表分，湿滞互阻肠胃，清浊混淆，以致寒热无汗，遍体酸痛，胸闷呕恶，腹鸣，泄泻日十余次，小溲不利，舌腻脉浮。表里两病，拟仓廪汤加减以疏表邪而化湿滞[1]。仓廪汤为败*散加陈仓米，方中以桔梗、枳壳，浊降清升之意，逆流挽舟之法，使表邪除湿滞清，清阳升而泄泻自止。
施今墨先生以桔梗、枳壳配以薤白、杏仁平调升降，燮理气机，开胸顺气，行气消胀，散气止痛，以治疗胸胁胀闷，脘胀不适，急慢性支气管炎，胸膈满闷，痰气不畅。冠心病心绞痛，证见胸闷憋气，呃逆证属气机不调及功能性失语，梅核气诸证[2]。
我校已故名老中医张珍玉提出“治咳之要在宣降”，“外感宣为主，肺宣咳自平”，“内伤降为主，气降咳自愈”[3]。以桔梗宣肺止咳，炒枳壳降肺下气，两者相配宣中有降，共同燮理气机升降，以复肺之宣降之职。
《吴少怀医案》载：孙某，男，四十岁，年6月22日初诊，久成胸闷气短，咳逆，心痛彻背，心悸少眠，心电图示冠状动脉供血不足：瓜蒌9克，薤白4.5克，半夏9克，桔梗4.5克，生甘草3克，陈皮4.5克，枳壳4.5克。水煎服。
6月26日二诊，服药三剂，胸闷痛减，上方去枳壳加小麦15克，大枣7枚，炒杏仁6克，水煎服。
上方随证加减服药20余天，胸痛消失，诸证好转[4]。桔梗、枳壳使浊降清升而气机得复，胸闷，咳逆等诸证自除也。
岳美中创制的利肺汤中用桔梗、枳壳升降肺之气机，降气化痰的作用，以复肺宣降之令[5]。
颜德馨治疗男性功能低下所致的阳痿不育的益肾活血汤,取桔梗、枳壳调畅气机,理气化瘀之效[6]。
庞安常认为“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之顺矣”。两者配伍，可调上逆之肺气，使肺之宣肃功能正常，则喘咳自平[7]。
牟克祥更是将其作用加以发挥，广泛应用于治疗胃脘痛、尿石症、产后缺乳、小儿吐泻、脱肛等病证，疗效甚佳[8]。
综上所述，桔梗、枳壳是被临床家习用的药对，对于升降全身气机以畅达血行，消除痞胀，宣肃宁嗽、理气化痰，行气化湿等方面均有很好疗效，通过对桔梗、枳壳的作用机理和临床所适用病证的研究，希望能使桔梗、枳壳在临床上得以更好的运用。
通讯作者：张福全，简介：中医内科主治医师，济南市
亚健康防控协会秘书长
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