岭南地区本属于湿热气候，现正值盛夏之时，地下封藏的阳热，由升而浮，雨水充足，则见湿热蒸腾于天地，人处其中，若中土不运，则使湿热之邪外侵其体，从而生出头晕头痛，倦怠乏力，肢体酸楚、恶寒、午后发热、欲眠、纳呆、脘痞、舌苔厚腻、大便黏腻等症状，中医可将其归属于“湿温证”范畴。
用于治疗湿温证的方药有许多，如三仁汤、连朴饮、甘露消*丹等。小编跟师广东省名中医叶小汉主任，叶主任在运用三仁汤方面经验丰富，本文主要介绍小编运用三仁汤治疗湿温证的一点体会。
三仁汤始载于清代吴鞠通的《温病条辨》,是治疗湿温病的经典方剂，原方由“杏仁、白蔻仁、薏苡仁、竹叶、厚朴、通草、滑石、半夏”共8味中药组成，其配伍具有分消走泄的特点，湿热之邪从上、中、下三焦驱除，兼以舒展气机，则气通湿除,祛邪外达。
以下通过两则案例来深入了解三仁汤吧！
案例一、A某，25岁，近2天自觉头痛身重，咽中有痰，疲倦，欲眠，四肢乏力，午后低热感，无恶寒，自测体温未见明显升高，夜间心烦难入眠，二便调，口干，饮水少，舌暗红苔薄*腻，脉濡细。
患者为新近所得的头痛身重，为外邪入侵。是单纯的风寒？但是舌脉象不符；为风热？但是患者口干，却饮水少。那这种属于什么病症呢？
“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡*，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”
此病属于湿温，因感受时令湿热之邪与体内肠胃之湿交阻，酝酿发病。症状特点为头痛身重，口干不渴，脘痞，纳呆，午后身热。
在吴鞠通的《温病条辨》中有较为详细的解释：
“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡*，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。
对于湿温证而言，存在容易误诊的三点：
（1）易被认为是风寒而汗而发之，但是湿气随解表之药上犯心窍而致神昏和耳聋目瞑；
（2）易见脘痞、纳呆而用下法，耗伤津液，同时脾气下陷所致泄泻；
（3）午后身热，易被认为为阴虚而用滋阴之法，柔润阴药与湿邪交结，更难治愈。
“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。”
所以提出用三仁汤来治疗，三仁汤中方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消；滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功；半夏、厚朴行气化湿，散结除满。患者存在表热，故加用柴胡、防风防正柴胡饮之意加强解肌清热之力，同时患者舌暗，存在瘀血之象，故加用丹皮起活血化瘀，清内热之效。
故本病处方用三仁汤加减：
杏仁10克豆蔻10克薏苡仁20克厚朴10克
通草10克滑石10克半夏10克桔梗10克
防风15克丹皮10克柴胡8克
共3剂，患者上述症状已明显改善，续以饮食疗法。
案例二、B某，20岁，体型肥胖，近1周出现疲倦乏力，口干，饮水少，尿痛，思睡，大便黏，纳可，腹胀，月经后期，色暗，血块（+），痛经（+）。舌边尖红，苔*腻，脉沉细滑。
考虑诊断：湿阻（脾虚湿热证）
处方：厚朴10克半夏10克苍术10克甘草5克
*芩15克佩兰15克*参15克鸡内金15克
丹参15克
二诊：诸症同前，同时鼻干舌燥，口干症状较前明显加重，饮食不节，熬夜劳累后出现咽中有痰，月经色及大便性状有所改善。舌脉同前。
杏仁10克豆蔻10克薏苡仁30克竹叶10克
甘草5克厚朴10克木通10克滑石10克
半夏10克陈皮5克丹参15克
三诊：诸症较前改善。
案例二中患者是以疲倦乏力为主诉，结合大便黏、舌脉象，一开始考虑为湿热之邪阻滞于脾胃，用了平胃散加减，加入*芩清热，佩兰芳香化浊，鸡内金健胃消食化滞，*参补气运脾，丹参活血化瘀通络。但是患者湿热之邪为患，湿邪为患，本存在津液分布不均之况，所以患者已然存在口干症状，而方一所用苍术为燥湿性烈之品，使得热邪得温燥之药而蒸灼津液，使出现鼻干舌燥的症状愈盛，同时蒸灼津液胶着成痰，故出现咽中有痰之症。
所以湿热之邪最是缠绵难愈，而三仁汤所运用的分消走泄法是治疗湿热之邪的一个好方法。
1.宣畅三焦，给邪出路：《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，一旦湿与热合，湿裹热结，热蒸湿动，湿热弥漫、充斥于三焦，而三仁汤中杏仁宣上，白蔻仁畅中，薏苡仁渗下，三焦通畅，因势利导，导邪外出，即从三焦而解。
2.分解湿热，湿去热孤：湿热为病,湿热束裹,如油入面,难解难分。故而临证治之颇为棘手，正如吴鞠通所云“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”。故在治疗湿重于热之湿温时,分解湿热显得尤为重要。一方面运用稍许温药如豆蔻仁、厚朴、半夏温运中州脾阳,化郁结之湿，使湿化热解。此外湿为有形之邪,热为无形之邪,热邪必须以湿为载体方可留于人体，故以薏苡仁、竹叶、滑石、通草淡渗于下，俾湿邪从小便而祛，使湿化则热自散。
3.气行湿化，诸证皆除：《难经·六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”吴鞠通云：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。三焦是气升降出入之通道，亦是水液代谢之通道。痰湿之邪蕴于三焦，致气的升降出入功能失常，导致气滞，出现全身沉重，头痛，全身酸软无力，不思饮食，纳呆等症状。故在治疗时以杏仁宣降肺气以宣上焦，开水之上源，肺主一身之气，则又可调整全身气机，使“气化则湿亦化”；化三焦痰湿为主，痰湿化，气机自畅，诸证皆除。
以上是愚对运用三仁汤治疗湿温证的一些小体会，但中医讲求因证变通，同病异治，故条条大路通罗马，并非一方治一病也。
参考文献：
[1]何宜荣,赵国荣,肖碧跃,李鑫辉,李雅,苏丽清,李丹,李彩云.从“因势利导”给邪以出路刍议三仁汤证治机理[J].中医药导报,,24(14):-.
[2]张平,谭琰,高峰,宋平,姚贵宾,赵轩,丁治国,姚成礼.三仁汤中三焦理论的临床应用及优势探讨[J].中国实验方剂学杂志,,27(07):-.
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