明医公开课
第课
医案即病案，是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。医案是医家临证最直接的记载，是反映医家学术水平、临床经验的直观资料。清代医家周学海谓：“每家医案中，必各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之长。”
刘献琳教授是山东中医药大学创校“九老”之一，也是新中国成立后《金匮要略》学科的奠基人之一，曾担任全国教材《金匮要略选读》4版编委，亦是山东中医药大学首部《中医内科学》教材的主编。刘献琳学贯古今，汇通中西，善读医案，常能从中提炼理法，采撷方药，化裁变通，取“最得力处”以为己用。“因案化方，由案立法”是刘献琳整理挖掘医家验案的独特处理方式，是充分利用他人医案提升自己的学习方法。
因案化方
粗略言医案可分两部分，一为述症论病言理，一为立法组方用药。案中所载之方，为应机适症之方，乃医家究心析病，审症断机所出，故每案之方，多切实用。刘献琳擅长“因案化方”，即在阅读医案的过程中，结合所读体悟将医家案中理法有依、疗效显著、配伍严谨、启发思路的方剂整理出来，予以方名，附以化裁，用于临证。统观刘献琳主编的《中医内科学》中有多首“因案化方”的经典方剂，如丁氏清络饮、湿热遗精方等。
丁氏清络饮载于《中医内科学·痹症》风湿热痹一节，主要针对于关节疼痛剧烈，局部灼热红肿，得冷则舒，不能活动，或有发热口干，舌质红苔*燥，脉象弦滑而数为主症的风湿热痹，书载此方治法思路以清热为主，臣以祛风通络，佐以养阴。
其方药用量：白薇三钱、赤芍四钱、生地一两五钱、秦艽四钱、威灵仙三钱、松节四钱、丝瓜络三钱、地龙三钱、地骨皮四钱、忍冬藤四钱、石斛四钱，水煎服（《刘献琳学术经验辑要》载其现代用量：白薇10克、赤芍15克、生地*45克、秦艽12克、威灵仙10克、忍冬藤30克、石斛10克、丝瓜络15克、地龙10克、羌活10克、独活10克、牡丹皮10克）。
通过查阅丁甘仁的相关文献，发现此方源于《丁甘仁医案·痿痹案》杨右案，原文载：“手足痹痛微肿，按之则痛更剧，手不能招举，足不能步履，已延两月余。脉弦小而数，舌边红，苔腻*，小溲短少，大便燥结。”处方：羚羊片（先煎），一钱、鲜石斛三钱、嫩白薇一钱五分、生赤芍二钱、生甘草五分、茺蔚子三钱、鲜竹茹二钱、丝瓜络二钱、忍冬藤四钱、夜交藤四钱、嫩桑枝四钱、大地龙（酒洗）二钱。丁甘仁谓此方“专清络热为主，热清则风自熄，风静则痛可止。”
观二方治法立意，药味组成相类，如滋阴之药丁甘仁用石斛，刘献林用生地，皆医家别出心裁之用，两方用量不一，想来南北有异，量有悬殊。
丁氏清络饮影响深远，自刘献琳在《中医内科学》介绍这一方剂后，山东地区诸多医家在临床上应用此方均取得了显著疗效。年宿宝源在《中医药研究杂志》发表“丁氏清络饮加减治疗热痹”；年张灿兰、郑林、魏蕾于《河南中医学院学报》发表“丁氏清络饮加减治疗类风湿性关节炎36例”。这首方剂随着刘献琳等老一辈中医人的教授而广泛流传。
刘献琳是齐鲁地区叶派代表，著名的伤寒学家李心机在《沂源山区从医记》中记载：“先生讲课常常引用叶天士医案，对叶案推崇有加”。湿热遗精方为刘献琳在阅读叶天士《临证指南医案》得出的方剂。《中医内科学·遗精》湿热内蕴证一节载此方，方剂组成：萆薢五钱、茯苓四钱、泽泻三钱、薏苡仁五钱、*柏二钱、*连二钱、桔梗二钱，水煎服。溯源此方系《临证指南医案·遗精》中费案所载，原文曰：“费，色苍脉数，烦心则遗。阳火下降，阴虚不摄。有湿热下注，此固涩无功。”叶天士立方萆薢、*柏、川连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、苡仁。刘献林于叶方中去远志，改8味为7味，又增其用量。
由案立法
治法是中医学理法方药体系中不可缺少的部分，是根据病因病机拟订的治疗法则，是指导组方配伍的依据。“由案立法”是指在读案过程中，将医案中治法炼而出，灵活变通，以形成治疗某类疾病、某一证型或某种病机的治疗方法。相较于“因案化方”，“由案立法”更考验医家的水平。“由案立法”很少从单一医案中获取治法思路，而是在广泛阅读某一医家的多则医案，同时涉猎其存世文献，体悟医家治法用意及临证立法经验，荟萃升华而得的治法内容。
刘献琳最具代表性的“由案立法”治法即滋下清上法，又名“清上实下法”，此法出自叶天士案，是根据疾病上实下虚的病机特点确立的治法理论体系。滋下清上法主要针对（肝肾）阴虚（龙相）火动、阴虚风动、（肾）气虚不藏、阳虚水泛等。
《临证指南医案》开篇首案即是滋下清上法的临证案例。滋下清上法，滋即实也，乃充实、滋养、填补、补益之意，根据下焦阴阳气血精亏损的不同，而各补其虚的治法内容，具体包括填精、养血、滋阴、补阳、益气等。清，清除之意，针对邪气外感六淫、七情内伤、痰饮瘀*的不同，确立疏风、散寒、清热、祛痰、化饮、攻瘀等具体治法，滋下清上法是两种治法结合的复法。
方剂是在辨证立法的基础上成立的，是治法的具体表现形式。由案立法，必用于方，验于病。刘献琳依据读案所得治法，指导遣方用药，如基于滋下清上法而设立的乌菟汤一方，方剂载于山东中医学院中医内科教研室年编著、山东省人民出版社出版的《中医内科学》，是尊叶天士下虚上实之治，以滋下清上立法，其药物组成：蒸何首乌15克，菟丝子15克，桑椹15克，桑叶10克，菊花10克，炒酸枣仁15克，远志6克，生龙骨30克，生牡蛎30克，五味子10克。主要针对顽固性失眠的治疗，尤针对于症见头晕头痛，心悸失眠，烦躁易怒，腰膝酸软，舌红，苔薄*，脉沉弦细，属肝肾阴虚，虚火上扰者。
年《山东中医杂志》刊载了一篇题为“乌菟汤加减治疗肝肾阴虚型不寐例”的文章，文中指出运用乌菟汤治疗例肝肾阴虚型失眠患者，临床治愈例，好转63例，无效9例，总有效率达到96.2%。乌菟汤一方立法明，配伍精，疗效显，为广大医者所喜爱。
“因案化方，由案立法”是从医案学习临证经验的探索模式。刘献琳撷英炼法，萃取方药，由医案着手，得诸家法门，启治法方药，使晦者彰，隐者明。
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·本文摘自中国中医药报，作者姚鹏宇/山东省老年医学学会,陶汉华/山东中医药大学。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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