白癜风能好么 http://m.39.net/pf/a_4791315.html药证是上古天道中医遗留下来的用药直向思维与实际治疗经验智慧，以《神农本草经》为主的上古药证智慧，深刻影响了中医的传承。药证是药物应用的临床证据，张仲景药证是经典的药证。张仲景药证非常实用和精准，是研究应用经方不可或缺的核心内容。正确掌握药证是传承藥道精华的捷径与密钥。但是，张仲景并没有药证的专著，许多药证隐含在《伤寒论》《金匮要略》的方证条文中，需要提炼，需要破译。严格地讲，所有被称为“中药”的药物都应该有其药证，但事实不是如此。中医学在长期的临床实践中仅仅发现了一部分天然药物的药证，这些已经发现的、并在临床上起着重要指导作用的药证，主要集中在《伤寒论》《金匮要略》中，我们称之为张仲景药证。
药证缘起
张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》《金匮要略》非一人一时之作，既有仲景勤求古训，博采众方在前，又有王叔和、“江南诸师”补充在后，故仲景药证也非仲景一人之经验，而是总结了汉代以前的用药经验，而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展，其临床指导意义是不言自明的。所以，成无己说“仲景之方，最为众方之祖”；张元素说“仲景药为万世法”。王好古说“执中汤液，万世不易之法，当以仲景为祖”；徐灵胎说的更为明白：“古圣治病之法，其可考者，唯此两书”。可以这么说，张仲景药证是构成后世临床医学的基础，离开了它，中医学将变成无本之木，无源之水。用中药治病，若不明仲景药证，无疑是掩目而捕燕雀，乱摸而已。许多青年中医使用中药疗效不明显，大部分与对张仲景药证不熟悉有关。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则不用是药；加药或减药，都以临床见证的变化而变化，绝不能想当然地随意加减。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则不用是药；加药或减药，都以临床见证的变化而变化，绝不能想当然地随意加减。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤，如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子，名桂枝加附子汤。如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参，名新加汤。如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术、茯苓，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草汤则治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同，同样是桂枝汤的组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为桂枝加芍药汤；再加饴糖，又名小建中汤。又虽用过某药，但其证未去，则仍可使用某药，如《伤寒论》“柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……”（），“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……若不上冲者，不得与之”（15）。这种用药法，体现了张仲景用药极为严格的经验性。《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。《神农本草经》虽然是最古的本草书，其中有许多研究药证极为重要的内容，但毕竟不是“疾医”所著。全书收载药物味，与一年天数相应。全书分上、中、下三品，书中“轻身”“不老”“延年”“通神仙”等语比比皆是，掺杂了不少道家*老之学。全书在如何使用这些药物方面，论述略而不详。而《伤寒论》《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实，表述客观具体，完全是临床家的书，通过适当地研究，完全可以从中理清张仲景用药的规律，破译出一本《中医经典临床药物学》。
张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法，通过同中求异、异中求同，互文参照，来分析仲景用药的规律。
以下的原则可以参照。
徐灵胎在《伤寒类方》中说“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法,病无遁形矣。”
“此从流溯源之法，病无遁形矣！”这和《伤寒论?序》中的“见病知源”一语是同一个意思。徐灵胎“此从流溯源之法”的“此”字，就是指“方证相对应”。因为徐灵胎倡导“不类经而类方”的观点，因此“此从流溯源之法”就应该追溯到使用六经理论整理之前的“前伤寒论”时代。如此的经方寻根才是真正的从流溯源。日本汉方家远田裕*认为，回到前经方时代，我们就可以和原始《伤寒论》的整理者站在同一历史位点来思考问题了。也许这样，反而把问题看得明白。
如宋本第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
宋本第39条：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
“太阳中风，脉浮紧”与“伤寒，脉浮缓”，这两句好像病症与脉象不相符吧？许多注家在这里耗费了不少的心力。我们不妨把条文中有关阴阳、六经概念的文字以及脉象，暂时用括弧号括起来。重新还原、恢复了没有阴阳学说整理以前的条文。这样一来纯粹由先人经验归纳总结出来的源头活水就会脱颖而出了。吉益东洞就是这样要求他的学生这样读《伤寒论》的。我认为这种返璞归真的方法，可以从更根源的地方再现单纯素朴形态的《伤寒论》口诀或条文。
我们来看看还原后的大青龙汤证的条文吧：发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；身不疼，但重，乍有轻时，大青龙汤发之。
去掉阴阳概念，将两条条文合在一起，条文读起来文通理顺，轻松易懂。条文清晰地告诉我们大青龙汤证有两种类型，一种是外感时的“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；另一种是病溢饮时的“身不疼，但重，乍有轻时”者。因为《金匮·痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇二十三条云:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”可以作为佐证。两条条文中都有一个“发”字，应该不是巧合吧。
吉益东洞的学习方法，重新还原了原始状态的大青龙汤的方证，给我们带来了不少的启示。“人类一思考，上帝就发笑”这句西方的谚语，非常形象地表达了人类在进步中遇到的这样一种尴尬的窘困，这也许就是人类的宿命。当然，这里只是警惕理性的自负，而不是贬低理性的作用。人类要用理性思考的同时，也注重非理性的直觉，经方医生也不例外。
为什么不能贬低理性的作用呢？还是以六经理论存在的价值来说明这个问题。
《伤寒论》中以单味甘草命名的方剂有一个甘草汤。并且把它列入少阴病之中，明确地指出它能主治“咽痛”。
康治本《伤寒论》第57条云：“少阴病，咽痛者，甘草汤主之。”
宋本《伤寒论》第条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”
从康治本《伤寒论》中的甘草汤条文和宋本《伤寒论》中的甘草汤条文的不同之处中，可以发现不同历史时期的《伤寒论》文本，从简约走向成熟的证据与迹象。
甘草治疗咽痛这一个临床事实，与“少阴病”这一个抽象的病机概念有什么内在的联系？
我们从宋本《伤寒论》第条的论叙中知道“咽痛”一症不可轻看：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”它是由于高热，或者汗吐下不当，造成体液流失而亡阳的先兆。用现代的话来说就是病人已经开始出现有效循环血容量不足，这就是“少阴病”的起点。
体液流失而造成咽喉部的正常水液不足，在这状态下最容易出现的症状就是不红不肿的咽痛（符合非渗出性咽炎）。甘草的缓急作用就是反发汗，反泻下，改善血管内水分储存的不足，恢复咽喉部的正常水液供给，从而使咽痛得以减轻与消除。
少阴病和甘草汤的关系，可以在甘草干姜汤、四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等等以甘草为主药的方剂中表现出来。如果条文中没有“少阴病”这三个字，仅仅只有“咽痛者，甘草汤主之。”其所表达的深层内涵又有谁能理解呢？
药证原则
①最大量原则：
《伤寒论》《金匮要略》中同一剂型中的最大用量方，其指征可视为该药药证。例如仲景汤方中，桂枝加桂汤中桂枝5两，为《伤寒论》中桂枝最大量方，主治气从少腹上冲心者。原文“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤”。则其气从少腹上冲心是桂枝证的主要内容。
②最简方原则：
配伍最简单的处方，其指征可视为该药药证。如桂枝甘草汤（2味）主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。则心下悸，欲得按为桂枝证的主要内容。此外，桔梗汤证对桔梗证的研究，四逆汤证对附子证的研究，都具有特别的意义。
③量证变化原则：
即症状随药量变化而变化者，该症状可视为该药药证。如*芪最大量方（5两）的*芪芍药桂枝苦酒汤主治“*汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正*如柏汁，脉自沉”（十四）。其证之一是水肿，且是全身性的，因风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出，汗出能沾衣，可见其汗出的量较多。桂枝加*芪汤（2两）主治“身重汗出已，辄轻者，久久必身即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，此为*汗”（十四），“诸病*家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加*芪汤主之”（十五）。原文提示，患者腰以下无汗出，再加此证的治法当以汗解，其出汗的程度是较轻的，所以*芪仅用2两。根据以上两方证的比较可以发现，*芪用于治疗自汗，汗出的程度越重用量越大。
又如葛根，葛根*芩*连汤为葛根的最大量方，用8两，主治“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者”（34）。利遂不止，指泄泻不止。葛根汤类方中用于下利的有葛根汤。原文为“太阳与阳明合病者，必自下利”，自下利，为未经攻下而大便自然溏薄者，其程度要比葛根*芩*连汤证的“利遂不止”为轻，故用量仅为4两。可见葛根用于下利，下利的程度越重，其用量也越大。
④味证变化原则：
即药物的增减变化带来应用指征的变化，则随之增减的指征可视为该药药证。如《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。四逆散条下有“悸者加桂枝五分”。《金匮要略》防己*芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”。可见脐上筑、悸、气上冲，均为桂枝主治。《伤寒论》中有桂枝去桂加茯苓白术汤，原文为：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。可见无冲逆证，也无自汗证。
⑤频率使用原则：
应用统计方法，凡频率越高，其属于该药药证的可能性越大。如柴胡类方中，凡大剂量柴胡与*芩同用，其指征都有往来寒热，并有呕而胸胁苦满。如除去*芩证，则柴胡证自明。
⑥科技研究原则：
运用现代科技手段全方位了解仲景药证。仲景药证是比较成熟的药证，需要运用现代科技手段去搞清其所以然，这样可以发现一些西医学尚未发现的病症，也可揭示出人体生理病理上的某些规律，还可使药证的识别趋于客观化，并使药物的临床应用范围更清晰。通过现代研究，有的药物可能成为治疗现代某种疾病的特效药，有的则可能成为改善体质的新型药物，而有的可能还一下弄不清楚，还必须按照传统的药证用下去，这都是可能的。要完全揭开药证的实质，恐怕需要相当长的时间。所以，传统的药证需要继承，特别是仲景药证更应继承好，传下去。
药证考古
药证、方证是中国上古天道文明时代天道思维的产物。它的诊治方法不是哪一个人设计出来的，而是自发形成的。是先民们在与疾病长期的斗争中通过细致观察和生活经验的积累，得出知其然而不知其所以然的诊治疾病的规矩。这是一个盲目试错过程，就好象瞎猫碰到死耗子一样，久而久之居然从无数次的失败里换来了偶然的成功。揭示这种“‘天然’偶成”历史现象的人，恰恰是一位一直反对中医药理论的鲁迅先生。这位目光锐利、视野开阔的思想家认为，中医药由“历来的无名氏所逐渐的造成”。他在《南腔北调集?经验》一文中正确地分析：“大约古人一有病，最初只好这样尝一点，那样尝一点，吃了*的就死，吃了不相干的就无效，有的竟吃到了对证的就好起来，于是知道这是对于某一种病痛的药。这样地累积下去，乃有草创的纪录。”
熊兴江在《方证对应史研究》一文中指出：“年长沙马王堆汉墓出土的11种古医书，是现存的中医学最早著作，其中《五十二病方》的纂书年代可能在春秋战国之际，其抄录年代则不晚于秦汉之际，比《*帝内经》成书年代要早一个较长的历史阶段。这种随病施药、随症施量的对病对症治疗方法可能是体现方证对应理论实践的最早记载。”
“年12月，甘肃省文物工作队在甘肃武威旱滩坡古墓中清理出土了78枚竹简，14枚木牍，内容为汉代医药简，称之为《武威汉代医简》。……据考证，武威汉医简牍晚于西汉马王堆汉墓帛书《五十二病方》，而早于东汉末年的《伤寒杂病论》，在一定程度上反映了汉代的医药研究水平，从其与张仲景《伤寒杂病论》原文的对比发现，两者在文字上如出一辙，一脉相承，很可能为《伤寒论》的整理者博采众方提供参考与借鉴。”这些记录，以质朴的语言写下了医者的亲力亲为，所见所闻，奠定了方证对应规矩的前期基石。
上古先人治疗的目标是症状，他们用一味或几味生药组合来治疗病人，在初始阶段只能是一个两个或者几个症状组合，而不会是抽象的病名。《五十二病方》已经出现病名，应该是较后历史阶段的记载了。
以上的材料可以证明，药证、方证是先民在古代蛮荒的原始社会中，自然地生发、发现、延伸、修改、纠正、增补、演进而确定的。这一系列具有明确诊治目标的方证结构的确立，是极其复杂但却又条理井然的。先民们根据可观察到的事实来界定方证药证的诊治疗效，根据患者经由细节或点滴的变化而得到维续的生命现象的细微变动与生活质量的改善与否，渐渐地界定这个诊治的结果。在诸多未明确意识到其结果的的医疗活动中，经由“试错过程”和“治愈者生存”的实践，以及积累性扩展的方式而逐渐形成的经方医学就自然地生发形成了。这种有明显疗效的经方医学，并非古人的智慧能预先设计的。因而，也没有必要将其归之于一种更高级的超自然的智能设计，这种经方医学的出现，实际上还有第三种可能，即它乃是汉民族适应性进化的结果。
我们现在阅读《伤寒论》，无法直接寻找到每一种中药的治疗目标。由于《伤寒论》中没有明确记载先人由药到方的演进过程，就像房子建成以后再也看不到建房时非有不可的脚手架一样，我们也再也看不到原初建构时所有方证的药证了。这里用脚手架来比喻药证其实并不是十分恰当，那就用机器与零件的关系来说明方证与药证的关系吧。在《伤寒论》这个大工程中，方证就像一个个各具特色的机器，药证就像这些机器上的基本零件。当我们看到大机器的时候，一般是看不到组构成大机器的基本零件的。其实，不仅仅是药证，有的当时构建方剂的必要的药基证甚至小方证，在整理成书时也被整理者精减出局了。譬如桂枝甘草汤是组构桂枝汤与苓桂类汤方的重要部件，然而在康治本中却没有出现。一直到宋本《伤寒论》中才重新看到了它。对于这一远古年代的历史演变过程，现代人以《伤寒论》“出方剂而不言药性”一句话就打发掉了，其实其中有多少漫长曲折的场景与内容，如同长江之水早已尽付东流，如今无法复原，无法言说了。
方证辨证的扩展是汉民族的先民们在原始社会交往中的相互调适而演进的过程。这种前经方医学体系的演进成型，不同于生物学中的“自然选择”、“生存竞争”和“适者生存”等观念。因为在前经方体系的形成过程中，具有决定意义的因素并不是个人生理的且可遗传的特性的选择，而是经由模仿有效的方法和成功的经验一点一滴地积累。一言以蔽之，在这些通过学习和模仿而传播延续下来的医学遗产中。我们很少看到哲学性、理论性的归纳、推理、思辨的论叙。
我们能够从《伤寒论》中认识到从药到方的历程吗？这是我一直
