病例展示
患者女，68岁，头昏痛1+年，加重伴反应下降1+月，门诊行头颅MRI检查提示「颅内占位性病变」。
头颅MRI平扫如下：
右侧额部见团块状短等长T1、短长T2混杂不均信号影，弥散不受限，ADC呈稍高信号影，形态规则，边界清楚，病灶大小约4.8cm×5.4cm，邻近脑组织受压移位，周围见大片状水肿带，右侧脑室受压变窄，中线结构向左移位。
头颅CT平扫如下：
右侧额部见圆形团块状混杂密度影，形态规则，边界较清，边缘见多发点结节状、短条状高密度影，病灶大小约4.8cm×5.4cm×4.5cm，CT值范围约30-45HU，周围见大片状低密度影，右侧侧脑室受压变窄，病灶跨大脑镰向对侧生长，左侧额叶受压移位，中线结构向左移位。
头部动脉CTA如下：
前交通动脉偏左侧见一小结节状突起，大小约0.3cm×0.2cm。
术后病理检查：（右额颅前窝底）血肿伴部分机化。
诊断：前交通动脉瘤合伴血肿形成并部分机化
动脉瘤
动脉瘤（aneurysm）是指动脉壁呈病理性局限性扩张，与载瘤动脉腔有一颈部相连。脑动脉瘤好发部位是前交通动脉、颈内动脉近后交通动脉起始部，其次是大脑中动脉分叉处、基底动脉顶端。
病因
先天性原因
动脉粥样硬化
感染性因素
外伤
临床表现
脑动脉瘤好发年龄20-70岁。动脉瘤未破裂时可以无任何症状，破裂后主要为蛛网膜下腔出血的症状，也可以表现为脑实质出血的临床症状，起病极骤，剧烈头痛，恶心、呕吐，意识障碍，脑膜刺激征等。
影像学表现
CT表现：
直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰图像质量，CT平扫难以显示，增强扫描呈高密度囊袋状或结节样凸起，与邻近强化动脉密度一致。直径＞2.5cm动脉瘤称为巨大动脉瘤，脑动脉瘤的CT表现与瘤腔内有无血栓有关，分为无血栓形成型、部分血栓形成型、完全栓塞型三型。
无血栓形成型：CT平扫呈圆形或椭圆形等密度或稍高密度，增强扫描呈均匀强化(如图a-d)。
图a-b.头颅CTA，右侧大脑中动脉M1末段分支区动脉瘤（蓝色箭号），图c-d.VR显示瘤体形态及瘤颈，并与邻近颅骨骨质关系（蓝色箭号）
部分血栓形成型（最常见类型）：增强扫描腔内血栓不强化，而流动血液明显强化，形成高密度病变内低密度点称为「靶征」。
完全栓塞型：CT平扫呈略高的混杂密度圆形或椭圆形肿块，增强扫描见环状强化，而中心不强化，瘤壁常见高密度钙化。
间接表现：蛛网膜下腔出血(SAH)CT平扫示蛛网膜下隙成高密度影，少量蛛网膜下腔出血则可能为邻近动脉瘤破裂，可提示动脉瘤部位，如：大脑纵裂前部、视交叉周围出血，提示大脑前动脉或前交通动脉瘤；脚间池、环池出血，提示后交通动脉瘤或基底动脉顶端动脉瘤。
CTA表现：
利用CTA图像后处理技术容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MRP）更能清楚显示颅内动脉瘤部位、大小、形态，并从不同方位、不用角度分析动脉瘤，动脉瘤颈的大小与邻近血管关系。
DSA表现：
是诊断颅内动脉瘤金标准，血管造影可直接显示动脉瘤的大小、位置、数目、形态和脑血循环情况以及动脉瘤与载瘤动脉的关系。
MRA表现：
操作时间较长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。
鉴别诊断
未破裂动脉瘤仅仅有局部症状或颅内压增高表现，破裂出血引起蛛网膜下腔出血者需与引起蛛网膜下腔出血相关的疾病相鉴别。外伤性蛛网膜下腔出血、高血压性脑出血、颅内肿瘤等疾病相鉴别。
外伤性蛛网膜下腔出血：有明显的外伤史，可伴有颅脑其他部位的损伤。(如图e-h）
图e-f.CT平扫脑窗，左侧颞叶部分脑沟、外侧裂池蛛网膜下腔出血（蓝色箭号）；图g-h骨窗，左侧颞骨粉碎性骨折，折块影向颅内移位（蓝色箭号）
高血压性脑出血：患者发病年龄多在40岁以上，且有高血压病史，突然发病，意识障碍重，出血部位多在基底节区。(如图i-l)
图i-j.CT平扫脑窗，左侧颞叶脑出血（蓝色箭号）；图k–l.CT平扫脑窗，广泛蛛网膜下腔出血（红色箭号）
颅内肿瘤：如鞍上区动脉瘤，最易被误诊为鞍区肿瘤，但是鞍上区动脉瘤没有蝶鞍的球形扩大，缺乏垂体功能低下的表现，可根据头颅CT及脑血管造影检查以鉴别。(如图m-p)
图m-p.MRI平扫+增强，TRASAG蝶鞍扩大，鞍区见不规则长T1WI信号影，增强扫描呈明显延迟性强化影（红色箭号）
作者
桔梗
参考文献
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陈文华,邢伟,何忠明等.排容积CT血管成像在颅内动脉瘤诊断中的准确性[J].中华神经外科杂志,,31(12):-.
唐海涛,赵江,付振宇等.老年颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡的危险因素[J].中国老年学杂志,,34(4):-．
来源：影像时间
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